Arzneimittelsicherheit und Nebenwirkungsmeldungen

Hier haben Sie die Möglichkeit, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu Medikamenten von medac zu melden. Verwenden Sie dazu gerne unseren vorbereiteten UAW-Bogen. Sie erhalten in der Regel eine Bestätigung über Ihre Meldung und auf Wunsch weitere Informationen.

Unsere Präparate unterliegen einer fortlaufenden Überwachung des Nutzen-Risiko-Profils. Um gegebenenfalls notwendige Schritte einzuleiten, ist die Meldung eventueller Nebenwirkungen daher unerlässlich und wir möchten um Ihre Mitwirkung bitten.

Auch außerhalb der Geschäftszeiten sind wir für dringende Fragen zur Arzneimittelsicherheit erreichbar. Über unsere zentrale Telefonnummer (04103) 8006-0 werden Sie im Bedarfsfall weitervermittelt. Bei dringend behandlungsbedürftigen Symptomen wenden Sie sich bitte an eine notärztliche Versorgung.

Bericht über einen Verdachtsfall einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW)

Über dieses Formular können Sie uns direkt Ihre Nachricht über einen Verdachtsfall einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) schicken. Wir werden Ihnen schnellstmöglich antworten.

Die Daten werden an folgende Adresse übermittelt:

medac GmbH
Referat Arzneimittelsicherheit
Theaterstrasse 6
22880 Wedel

E-Mail-Adresse: drugsafety@medac.de
Telefon: 04103 / 8006-777
Fax: 04103 / 8006-9130

Patientendaten

Die Angaben dienen dazu, Doppelmeldungen zu entdecken und bei Rückfragen die Identifizierung des betroffenen Patienten zu erleichtern.

Initialen (Vor- und Nachname)

Alter *

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich

männlich

Gewicht (kg)

Größe (cm)

Studie /AWB

nein

ja

Wenn Studie / AWB "ja", bitte erläutern:

Grunderkrankung

Präparate (vor Auftreten der UAW)

Präparat(e) / Substanz(en) I *

Hersteller und Chargennummer I

Dosis und Einheit I

Applikationsform I

Therapiedaten (von/bis) I

Indikation(en) I

Vermuteter kausaler Zusammenhang

ja

nein

Präparat(e) / Substanz(en) II

Hersteller und Chargennummer II

Dosis und Einheit II

Applikationsform II

Therapiedaten (von/bis) II

Indikation(en) II

Vermuteter kausaler Zusammenhang

ja

nein

Präparat(e) / Substanz(en) III

Hersteller und Chargennummer III

Dosis und Einheit III

Applikationsform III

Therapiedaten (von/bis) III

Indikation(en) III

Vermuteter kausaler Zusammenhang

ja

nein

Präparat(e) / Substanz(en) IV

Hersteller und Chargennummer IV

Dosis und Einheit IV

Applikationsform IV

Therapiedaten (von/bis) IV

Indikation(en) IV

Vermuteter kausaler Zusammenhang

ja

nein

Wenn kein kausaler Zusammenhang zum medac-Präparat vermutet wird, geben Sie bitte die vermutete Ursache an (z.B. Grunderkrankung, Begleiterkrankungen)

Relevante Vorgeschichte und Kommentare

Kontaktdaten

Berichtender

Arzt

Apotheker

Patient

Sonstiges

Ihr Name *

Ihre Adressdaten

Ihre Telefonnummer

Ihre E-Mail-Adresse *

Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.

Beachten Sie bitte unsere Datenschutzbestimmungen.