Rheumatoide Arthritis

Weiterführende Informationen:

		Häufigkeit - Inzidenz
		Entstehung - Pathogenese
		Krankheitsverlauf und Symptome
		Diagnose
		Therapieziele
		Therapiemöglichkeiten
		Methotrexat
		Leflunomid

Häufigkeit - Inzidenz

Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist die am häufigsten vorkommende entzündliche Gelenkerkrankung (Arthritis von griech: arthron = Gelenk, -itis = Entzündung). Gut ein Prozent der Bevölkerung sind hiervon betroffen. In Deutschland wird die Anzahl der RA-Patienten somit auf ca. 520.000 geschätzt. Pro Jahr gibt es hierzulande etwa 30 000 bis 60 000 Neu-Erkrankte. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Obwohl bei Erwachsenen erste Symptome meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auftreten, kann sich die Rheumatoide Arthritis in jedem Alter manifestieren. Somit können auch Kinder und sogar Säuglinge betroffen sein. Ihr Anteil an der Gesamtheit der RA-Patienten beträgt ca. 5 Prozent, in Deutschland etwa 50 000.

Entstehung - Pathogenese

Die Rheumatoide Arthritis gehört - wie zahlreiche andere Krankheitsbilder auch - zur großen Gruppe der Autoimmunerkrankungen. Diese Gruppe ist gekennzeichnet durch ein teilweise fehlgesteuertes Immunsystem unseres Körpers: Normalerweise kann das Immunsystem höchst präzise zwischen körpereigenen und körperfremden Zellen bzw. Zellgeweben unterscheiden. Fremdkörper, wie z.B. Viren und Bakterien, werden vom Immunsystem erkannt und attackiert, ohne dass dabei körpereigenes Gewebe zu Schaden kommt. Bei Patienten mit einer Autoimmunerkrankung dagegen werden körpereigene Zellen bzw. Gewebe irrtümlich als körperfremd erkannt und bekämpft.

Im Falle der Rheumatoiden Arthritis sind die fälschlicherweise als körperfremd erkannten Gewebe die Gelenkinnenhäute (Synovialis), s. Bild 1. Sie kleiden jedes Gelenk aus und schützen den Gelenkknorpel vor Abnutzung durch Bildung eines zähflüssigen Schleims, der sog. Gelenkschmiere (Synovia). Durch die irrtümlichen Immunreaktionen wird eine Entzündung an den Gelenkinnenhäuten ausgelöst. Diese beginnen zu wuchern und zerstören den umliegenden Knorpel, der nun seine vorgesehene Aufgabe, quasi als Stoßdämpfer den Knochen vor Abreibung zu schützen, nicht mehr wahrnehmen kann. Es entwickelt sich ein knospenartiges Gebilde (Pannus), dass in den Gelenkspalt vordringt und sich auf der Knorpeloberfläche ausbreitet (Bild 2). Im weiteren Verlauf der Erkrankung können diese Wucherungen auch den Knochen angreifen und an seinen Enden zerstören. Das würde einen Funktionsverlust des Gelenkes bedeuten, welcher auch mit starken Schmerzen einhergeht.

Krankheitsverlauf und Symptome

Obwohl es mitunter auch sehr aggressive Verlaufsformen gibt, die innerhalb kurzer Zeiträume die Gelenke destruieren, ereignen sich die beschriebenen Vorgänge normalerweise in größeren Zeitabständen von mehreren Monaten und Jahren. Der typische Verlauf der Rheumatoiden Arthritis beginnt schleichend. Erste Krankheitssymptome können sein:

• allgemeines Krankheitsgefühl (Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsverlust)
  
  
• nächtliche Schweißausbrüche
  
  
• Überwärmung und Rötung an den Gelenken
  
  
• Gelenksteife am Morgen nach dem Aufwachen (Morgensteifigkeit: äußert sich in fast unbeweglichen Gelenken z.B. Steifheit einzelner Finger, die mehrere Minuten bis Stunden anhalten können, danach tagsüber aber nicht mehr auftreten)
  
  
• Gelenkschwellungen bis zur Unkenntlichkeit der Gelenkkonturen
  
  
• Gelenkschmerzen, auch tagsüber

Sehr oft verläuft die Erkrankung in Schüben. Hierbei wechseln sich symptomfreie Phasen mit solchen starker Beschwerden ab. Selten kommt es zu einem Nachlassen oder gar zu einem Stillstand der Symptome. In der Regel verläuft die Erkrankung chronisch. Charakteristisch ist auch der Befall mehrerer Gelenke (griech: poly = viele). Generell können zwar alle Gelenke betroffen sein, doch konzentrieren sich die Symptome anfangs meist auf die Hand- und Fußgelenke. Typischerweise treten die Beschwerden synchron bzgl. der Körperachse auf, z.B. sind an der rechten und linken Hand die gleichen Gelenke betroffen. Aufgrund dieser Krankheitssymptome hat sich neben Rheumatoider Arthritis auch die Bezeichnung „chronische Polyarthritis“ (cP) etabliert.

Obwohl sich der Krankheitsbegriff von den Gelenkerkrankungen herleitet, müssen sich die Symptome nicht ausschließlich auf die Gelenke beschränken. Es können auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel entzündet oder Gefäße, Augen und innere Organe (Lunge, Herz, Niere, Leber) beteiligt sein. Letzteres ist zwar selten, stellt dafür aber z.T. eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

Diagnose

Zur Krankheitsdiagnose durch den Facharzt für Rheumatologie (Rheuma-Klinik oder Schwerpunkt-Praxis) werden neben der Anamnese vor allem eine körperliche Untersuchung und die Bestimmung zahlreicher Blutwerte durch das Labor durchgeführt. Evtl. müssen bildgebende Verfahren (Röntgen, Ultraschall) der betroffenen Gelenke die Diagnose absichern. Nur eine möglichst frühzeitig gestellte Diagnose gibt dem Rheumatologen die Möglichkeit, eine maßgeschneiderte, effektive Therapie für den RA-Patienten einzuleiten.

Therapieziele

Je früher eine wirkungsvolle Therapie beginnt, desto größer ist die Chance, den Entzündungsprozess positiv zu beeinflussen und die Zerstörung der Gelenke aufzuhalten. Zwar ist es mit den heute zur Verfügung stehenden Therapien nicht möglich, die Rheumatoide Arthritis zu heilen, also den ursprünglichen Zustand wieder herzustellen, doch kann vor allem die fortschreitende Zerstörung der Gelenke verhindert und somit meist der Erhalt der Gelenkfunktionen gesichert werden.

Neben der Hemmung des Fortschreitens der Erkrankung gehört die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten zu den übergeordneten Zielen der Behandlung. Das beinhaltet auch eine wirksame Linderung der Gelenkschmerzen.

Therapiemöglichkeiten

Zu den therapeutischen Eckpfeilern gehören folgende Maßnahmen:

• Medikamentöse Therapie (NSAR, Kortikoide, Basistherapeutika)
  
  
• Physikalische Therapie (Kälte- oder Wärmebehandlung, Bäder)
  
  
• Krankengymnastik
  
  
• Ergotherapie (Gelenkschutztraining)
  
  
• Psychosoziale Betreuung
  
  
• Patientenschulung
  
  
• Evtl. chirurgische Eingriffe

Die Arbeit des Rheumatologen besteht nun darin, aus den vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten geeignete auszuwählen und dem RA-Patienten eine optimale Therapie anzubieten. Unumgänglich ist dabei meist eine Behandlung mit Medikamenten. Hierzu zählen als 1. Gruppe die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR, z.B. Wirkstoff: Diclofenac) und Kortikoide (z.B. Wirkstoff: Prednisolon). Diese Substanzen wirken sehr schnell schmerzlindernd und kurzfristig entzündungshemmend. Sie beeinflussen jedoch nicht den eigentlichen Krankheitsverlauf. Bei den meisten Patienten kommen NSAR und Kortikoide so lange zum Einsatz, bis die Entzündungen und Schmerzen deutlich abklingen. Anschließend wird oft deren Dosis reduziert oder das Präparat ganz ausgeschlichen.

Einen krankheitsmodifizierenden Effekt haben nur die Präparate der 2. Gruppe, die langwirksamen Antirheumatika (LWAR). Diese auch als Basistherapeutika bezeichneten Arzneimittel greifen direkt in das Krankheitsgeschehen ein und können den Krankheitsprozess bremsen, weshalb ein möglichst frühzeitiger Einsatz anzustreben ist. Ihre Wirkung tritt aber erst nach Wochen bis Monaten ein, abhängig von den Substanzen. Da es sich bei der Rheumatoiden Arthtitis um eine chronische Erkrankung handelt, sind die Basistherapeutika meist über entsprechend lange Zeiträume einzunehmen, bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit wird die Therapie oft lebenslang fortgesetzt (kontinuierliche Langzeittherapie). Dabei kann die Dosis an den Krankheitsverlauf adaptiert werden. Zu den Basistherapeutika zählen z.B. die Wirkstoffe Azathioprin, Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid und Antimalariamittel.

Erste allgemeine Anzeichen, dass die Krankheit wirksam bekämpft wird, sind:

• Abnahme der Morgensteifigkeit und Müdigkeit
  
  
• Steigerung der Belastbarkeit
  
  
• Verringerung der Entzündungsparameter im Blut
  
  
• Rückgang der Schwellungen und Schmerzen
  
  
• Möglichkeit, begleitende Medikamente (NSAR, Kortikoide) in ihrer Dosierung zu reduzieren.
  

Methotrexat

Ein relativ rascher Wirkungseintritt nach 4 bis 8 Wochen, ein günstiges Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkung, auch in der Langzeitbehandlung, mögen Gründe dafür sein, dass Methotrexat weltweit häufig als Mittel der ersten Wahl in der Rheuma-Basistherapie eingesetzt wird.

Um beurteilen zu können, ob eine Methotrexat-Therapie die volle Wirkung zeigt, sollte die Behandlung mehrere Monate fortgeführt werden. Wirkt Methotrexat nicht ausreichend, wird der Rheumatologe die Dosis erhöhen oder die Therapie verändern.

Methotrexat hat seinen Ursprung in der Therapie verschiedener Tumore und wird dort erfolgreich eingesetzt. Im Gegensatz zur Chemotherapie bei Tumorerkrankungen wird in der RA-Therapie Methotrexat bis zu 1000-fach geringer dosiert, weshalb man bei der antirheumatischen Therapie auch von der „niedrig-dosierten Methotrexat-Therapie“ spricht. Diese niedrige Dosierung wirkt überwiegend entzündungshemmend. In der RA-Therapie liegt der Dosisbereich üblicherweise zwischen 7,5 und 30 mg pro Woche. Sehr wichtig ist, dass Methotrexat nur einmal pro Woche eingenommen wird. Die Applikation kann parenteral als Spritze oder oral als Tablette erfolgen. Aufgrund des schnelleren Wirkungseintritts, der besseren Bioverfügbarkeit und der geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen kann die parenterale Applikation meist Vorteile bieten.

Wurde eine Tabletteneinnahme vergessen oder eine Spritze versäumt, ist dies schnellstmöglich nachzuholen. Der Wochenturnus verschiebt sich dann entsprechend.

Leflunomid

Leflunomid gehört zu den Arzneimitteln, die als Basistherapeutika (DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) bezeichnet werden und den Verlauf der Erkrankung bremsen können. Leflunomid medac wird angewendet, um Erwachsene mit aktiver rheumatoider Arthritis zu behandeln. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass Leflunomid die krankheitsbedingte Knochenzerstörung verlangsamt, die Entzündungsreaktionen mindert und insgesamt die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessert.

Die therapeutische Wirkung ist normalerweise nach 4 bis 6 Wochen zu erwarten, kann sich aber während der nachfolgenden 4 bis 6 Monaten noch steigern.

Da die Abbauprodukte von Leflunomid sehr lange im Körper verweilen, darf die Einnahme nur nach strenger Indikation durch den Arzt erfolgen.