Brustkrebs

Weiterführende Informationen:

		Prädiktive Faktoren
		Prävention
		Histologie/Lokalisation
		Prognose/Prognosefaktoren
		Therapiestrategie
		Risikoeinteilung
		Metastasiertes Mammakarzinom (Palliative Therapie)
		Links zum Themenbereich Mammakarzinom

Von allen Tumorerkrankungen der Frau ist das Mammakarzinom mit einem Anteil von etwa 23% die häufigste. Jede 8. bis 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 46.000 Frauen neu an Brustkrebs. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.

Prädiktive Faktoren

In den letzten Jahren sind verschiedene Faktoren identifiziert worden, die die Entstehung eines Mammakarzinoms begünstigen:

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Prävention

Durch primäre Prävention soll die Entstehung von Mammakarzinomen unterdrückt werden. Dies scheint insbesondere durch eine gesundheitsbewusste Lebensweise sowie die gezielte Beeinflussung des Vitamin- und Hormonhaushaltes möglich zu sein. Eine gesundheitsbewusste Lebensweise beinhaltet vor allem regelmäßige körperliche Anstrengung, Reduktion des Alkoholkonsums, Steigerung des Obst- und Gemüsekonsums sowie Vermeidung von Übergewicht.
Eine weitere Möglichkeit zur primären Prävention ist die prophylaktische Gabe von Antiöstrogenen wie z.B. Tamoxifen. Diese im Tierversuch positive Maßnahme ist in den letzten Jahren in einer Reihe von z.T. groß angelegten Studien untersucht worden. Auf Grund der ambivalenten Ergebnisse sowie der Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie sollte diese Option nur bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko erwogen werden.

Neben den Maßnahmen zur primären Prävention sollte ein besonderes Augenmerk auf die sekundäre Prävention gerichtet werden. Hierzu gehören vor allem die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust sowie die Mammographie. Die Mammographie ist nach wie vor die einzige Methode, die eine echte Frühdiagnose ermöglicht. Mehrere prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass durch ein systematisches Mammographie-Screening insbesondere bei Frauen über 50 Jahren eine Reduktion der altersabhängigen Brustkrebssterblichkeit um 20-40% möglich ist.

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Histologie/Lokalisation

Das Mammakarzinom geht am häufigsten von den Milchdrüsen und den Milchgängen aus, entsprechend unterscheidet man lobuläre und duktale Karzinome. Sie können auf den Ursprungsort beschränkt sein (Carcinoma in situ) oder Gewebe infiltrieren (Invasives Karzinom). Am häufigsten treten das invasive duktale Karzinom und das invasive lobuläre Karzinom auf (s. Abbildung). Beide zusammen machen etwa 85% aller Mammakarzinome aus. Knapp die Hälfte aller Tumoren finden sich im oberen äußeren Bereich der Brust.

Invasiv wachsendes lobuläres Mammakarzinom

Invasiv wachsendes duktales Mammakarzinom

In der Regel bemerkt die Betroffene selbst eine knotige Verhärtung in der Brust, seltener ist es ein Spannungsgefühl oder Schmerzen in der Brust, die zur Diagnose eines Mammakarzinoms führen. Anzeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung sind Leistungsminderung, Müdigkeit, Gewichtsabnahme und Knochenschmerzen. Bei Erstdiagnose befindet sich nur ein kleiner Teil der Patienten bereits in einem metastasiertem Stadium. Bei bis zu 90% der Patientinnen ist der Tumor zu diesem Zeitpunkt noch operabel. Allerdings muss bei etwa 40% aller Mammakarzinome im weiteren Krankheitsverlauf mit dem Auftreten von Fernmetastasen gerechnet werden.
Abb.: Mammakarzinom: Stadien bei Erstdiagnose

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Prognose/Prognosefaktoren

Etwa zwei Drittel aller Patientinnen kann durch primäre Therapiemaßnahmen (Operation, adjuvante Therapie) geheilt werden. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt bei ca. 73 %. Endgültige Heilungen können jedoch erst nach 20-40 Jahren angenommen werden.
Prognosefaktoren sollen helfen, frühzeitig, insbesondere bereits beim Auftreten des Primärtumors, Hinweise auf den zu erwartenden individuellen Krankheitsverlauf zu geben. Entsprechend den Konsensusempfehlungen von St. Gallen (2001) werden folgende Faktoren zur Prognoseeinstufung eingesetzt:

- Tumorgröße
- Lymphknotenstatus
- Grading
- Hormonrezeptorstatus
- Alter bzw. Menopausenstatus

Darüber hinaus gibt eine Reihe neuerer Faktoren wie z.B. uPA/PAI, p53 oder die Her2/neu-Überexpression, die auf Grund positiver prospektiv randomisierter Studien einen zunehmenden Einfluss auf die Festlegung der Behandlungsstrategien nehmen.

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Therapiestrategie

Welche Therapie eingesetzt wird, hängt davon ab, ob der Tumor für sein Wachstum auf Östrogene angewiesen ist, wie groß der Tumor ist und ob bereits nahe gelegene Lymphknoten befallen sind.

Wenn noch keine Fernmetastasen vorliegen, wird zunächst der Tumor aus der Brust entfernt. Bei der Operation ist in der Regel die Brusterhaltung das Ziel. Falls der Tumor jedoch groß oder die Brust sehr klein ist, kann es erforderlich sein, die ganze Brust abzunehmen. In bestimmten Fällen kann es auch ratsam sein, vor der Operation eine Chemotherapie einzusetzen (neoadjuvante Chemotherapie), damit der Tumor soweit verkleinert wird, daß er operabel wird. Wenn Brust erhaltend operiert wird, wird anschließend eine Strahlentherapie durchgeführt.
Im Anschluss daran wird je nach dem individuellen Rezidivrisiko nach den Kriterien der Konsensuskonferenz von St. Gallen (2005) entweder eine adäquate Tumornachsorge durchgeführt oder die Patientin mit einer Hormon- und/oder Chemotherapie behandelt.
Art und Umfang der adjuvanten Behandlung orientieren sich an der individuellen Risikokonstellation. Als therapieentscheidende Faktoren werden weiterhin die Tumorgröße, das Ausmaß des axillären Lymphknotenbefalls, das Alter bzw. der Menopausenstatus, der Hormonrezeptorstatus (ER und PGR) sowie das Grading eingestuft. Neu hinzu gekommen sind zusätzlich die HER2/neu-Expression, und der Nachweis einer peritumoralen Blut- und Gefäßinvasion. Der Stellenwert anderer Faktoren, insbesondere von uPA, PAI 1 und p53, ist noch nicht abschließend geklärt und findet deshalb in den St. Gallen-Leitlinien (noch) keine Berücksichtigung.
Anhand dieser Faktoren wurden auf der letzten internationalen Konsensuskonferenz in St. Gallen (2005) Behandlungsrichtlinien für Patientinnen, die nicht innerhalb von Studien therapiert werden, erarbeitet.

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Metastasiertes Mammakarzinom (Palliative Therapie)

In der Therapie des metastasierten Mammakarzinoms steht – mit Ausnahme von Einzelfällen, in denen insbesondere durch die chirurgische Resektion singulärer Metastasen eine langfristige Tumorfreiheit erreicht werden kann - nicht mehr die Heilung der Patientin im Vordergrund. Vielmehr sind die primären Ziele der palliativen Mammakarzinomtherapie in der Verminderung von Tumor bedingten Symptomen, der Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit und, wenn möglich, in einer Verlängerung der Überlebenszeit bei gutem Allgemeinzustand zu sehen. Für die Linderung von Symptomen ist allerdings nicht unbedingt eine objektive Tumorremission notwendig. Bei der Wahl der Therapie sollte immer der mögliche Nutzen gegen die Toxizitäten abgewogen werden.
Zusätzlich muss im Rahmen einer palliativen Therapie immer für eine ausreichende supportive Therapie gesorgt werden, die - wenn nötig – auch eine adäquate Schmerztherapie – z.B. mit Morphinen - umfasst.

In der systemischen Therapie des metastasierten Mammakarzinoms stehen vor allem folgende Therapieoptionen zur Verfügung:

1) endokrine Therapie (Hormontherapie)

2) Bisphosponattherapie

3) zytotoxische Therapie (Chemotherapie)

Bei der Entscheidungsfindung zwischen den genannten Therapieoptionen gilt, dass der Einsatz der Hormontherapie, wenn diese auf Grund des positiven Hormonrezeptorstatus (ER+ und/oder PR+) der Patientin eingesetzt werden kann, grundsätzlich vor der Chemotherapie erfolgen sollte. Eine gleichzeitige Kombination von Hormontherapie und Chemotherapie ist auf Grund der aktuellen Datenlage nicht zu empfehlen; die Therapie sollte hier immer sequentiell nach dem Grundsatz Hormontherapie vor Chemotherapie erfolgen.

Einen Überblick über die endokrine Therapiesequenz in der palliativen Therapie bei prä- bzw. postmenopausalen Frauen gibt die folgende Abbildung:

Bei allen Patientinnen mit Knochenmetastasen ist eine Bisphosphonattherapie indiziert. Diese kann oral oder als i.v verabreicht werden. Die Therapie von Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten kann unabhängig von der sonstigen Behandlung – also auch in Kombination mit Hormon- oder Chemotherapie – erfolgen. Auch eine Applikation bei gleichzeitiger Behandlung mit palliativer Strahlentherapie ist möglich.

Die Strategie für die chemotherapeutische Behandlungsführung hängt immer von der individuellen Situation der Patientin ab (individualisierte Therapie):

Je nach Krankheitssituation, Komorbiditäten, Vortherapien und auch den individuellen Therapiepräferenzen von Patientin und behandelndem Arzt kann die Chemotherapie in Anlehnung an die folgenden Therapieleitlinien der DKG für das metastasierte Mammakarzinom durchgeführt werden:

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Links zum Themenbereich Mammakarzinom:

• Deutsche Krebsgesellschaft:
  http://www.krebsgesellschaft.de/brustkrebs_mammakarzinom,6067.html
  
  
• Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS):
  http://www.senologie.org/download/pdf/s3_ll_mammaca_11_02_2008.pdf
  
  
• Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO):
  http://www.ago-online.com/index.php?site=mamma_guide&lang=de
  
  
• Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologie (NOGGO):
  http://www.noggo.de/
  
  
• Deutsche Krebshilfe:
  http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/002_brust.pdf
  
  
• Krebsinformationsdienst (KID):
  http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/index.php
  
  
• Mammazone:
  http://www.mammazone.de/
  
  
• Brustkrebslexikon:
  http://www.brustkrebs-info.de/brustkrebs-lexikon/lexikon.php
  
  
• Frauenselbsthilfe nach Krebs:
  http://www.frauenselbsthilfe.de/

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