Osteolyse

Entstehung, Auswirkung und Behandlung von Knochenmetastasen

		Wie häufig sind Knochenmetastasen?
		Wie entstehen Knochenmetastasen?
		Welche Auswirkungen haben Knochenmetastasen?
		Wie können Knochenmetastasen festgestellt werden?
		Wie werden Knochenmetastasen behandelt?
		Wie wirken Bisphosphonate?

Wie häufig sind Knochenmetastasen?

Der Knochen wird während des gesamten Lebens ständig umgebaut. Knochenabbau und Knochenneubildung sind dabei eng miteinander verknüpft. Pro Jahr werden so ca. 8 % des gesamten Skeletts erneuert.

Während sich beim gesunden Menschen Aufbau und Abbau des Knochens (Remodelling) im Gleichgewicht befinden, ist dieser Prozess bei Krebserkrankungen häufig gestört. Bei der Metastasierung können Krebszellen auch in den Knochen wandern. Dort zerstören sie durch ihr ungebremstes Wachstum den Aufbau und die Funktion des Knochens.

In Deutschland erkranken jährlich nahezu 300.000 Patienten an verschiedenen Formen des Krebses. Knochenmetastasen treten bei einigen bösartigen Tumorkrankheiten gehäuft, bei anderen wiederum nur recht selten auf.

Wie entstehen Knochenmetastasen?

Es kommt häufig schon recht früh im Verlauf einer Tumorkrankheit zur Absiedlung von Krebszellen. Die Krebszellen verschiedener Organe werden dabei über die Blutbahn in das Knochenmark eingeschwemmt. Das kann sowohl an Stellen geschehen, die in direkter Nachbarschaft zum Ursprungsgewebe des Krebses liegen, als auch an Stellen, die von diesem Ort weit entfernt sind. Befinden sich die Krebszellen erst einmal im Knochen, können aus ihnen Mikrometastasen werden, die einen Durchmesser von 2 mm nicht überschreiten. Es handelt sich hier um aktiv im Knochenmark wachsende Herde, aus denen sich durch Wachstum Makrometastasen entwickeln.

Stören diese Makrometastasen die Struktur, die Mineralisation, d. h. die Einlagerung von Kalzium in den Knochen, und die Stabilität des Skeletts so nachhaltig, dass dadurch die tragende Funktion des Skeletts beeinträchtigt wird, treten Beschwerden auf. Der Zeitraum zwischen der Einschwemmung der Tumorzellen ins Knochenmark und dem Auftreten der ersten Symptome ist nicht genau zu benennen. Er kann zwischen Wochen und Jahren variieren.

• Achtung! Knochenmetastasen sind nicht gleichzusetzen mit Knochenkrebs!

Von Knochenkrebs spricht man, wenn Knochenzellen aus normalem Knochengewebe entarten (unkontrolliertes Wachstum). Knochenmetastasen dagegen gehen von entarteten Zellen aus anderen Geweben aus, die sich im Knochen abgesiedelt haben.

Welche Auswirkungen haben Knochenmetastasen?

Für den Knochenumbau sind die Osteoklasten („Knochenklauer“) unerlässlich. Doch erst im Wechselspiel mit den Osteoblasten, die für den Knochenaufbau zuständig sind („Knochenbauer“), sorgen sie für einen stabilen und funktionstüchtigen Knochen.

Der größte Teil aller im Knochenmark wachsenden Metastasen löst eine Tumorosteopathie aus. Tumorzellen können eine Überaktivität der Osteoklasten bewirken, was zu Knochenhöhlen führen kann. Diese beeinträchtigen die Knochenstabilität. Der normale, gut mineralisierte und funktionell ausgerichtete Knochen wird abgebaut und zunehmend durch einen atypischen, häufig schlecht mineralisierten, geflechtartigen Knochen ersetzt. Bereits nach kleinen Unfällen wie Stürzen oder Stößen können sogenannte pathologische Frakturen (Knochenbrüche) auftreten.

	a.) Beispiel einer Tumorosteosteopathie: Neubildung eines unreifen Geflechtknochens mit fehlender belastungsabhängiger Ausrichtung der Knochenbälkchen. (Vergr.: x25)
	b.) Detailaufnahme aus a Unzureichende Mineralisation (Osteoid: rot, mineralisierter Knochen: grün) sowie zahlreiche aktive Osteoblasten an der Knochenoberfläche. (Vergr.: x120) In: Diel/Possinger ebd., S. 31/32

Die meisten Patienten mit Knochenmetastasen leiden unter ausgeprägten Knochenschmerzen (50-90 %). Sie sind das häufigste klinische Symptom und können je nach Ort des Metastasenbefalls in verschiedenen Körperregionen vorkommen. Der Charakter des Schmerzes kann unterschiedlich sein – immer aber beeinträchtigt er die Lebensqualität der Patienten erheblich.

Wie können Knochenmetastasen festgestellt werden?

In der Regel werden Knochenmetastasen durch eine radiologische Untersuchung (Röntgenbild, Computertomografie, Magnetresonanztomografie, Knochenszintigrafie) nachgewiesen. Die Röntgenaufnahme dient als Erstuntersuchung der Wahl und auch als Kontrolle des Krankheitsverlaufes.

Bei Knochenmetastasen unterscheidet man zwischen osteoblastischen und osteolytischen (= osteoklastischen) Formen. Während osteoblastische Metastasen durch eine starke Neubildung von Knochen und Osteoid (unmineralisierte Knochensubstanz) gekennzeichnet sind, überwiegt bei osteolytischen Metastasen der verstärkte Knochenabbau. Im Röntgenbild werden osteolytische Metastasen als „dunkler Fleck“ erkennbar, sobald eine größere Menge an Knochenstruktur aufgelöst ist. Dies gelingt bei der konventionellen Röntgenaufnahme allerdings erst ab einer Größe von ca. 1-1.5 cm Durchmesser und einem Dichteverlust von mind. 50%, weshalb oftmals weitere Verfahren ergänzend eingesetzt werden.

	Beispiel einer osteolytischen Metastase In: Diel/Possinger ebd., S. 26
	Beispiel einer osteoblastischen Metastase In: Mundy, G.R.: Bone remodeling and its disorders, Martin Dunitz 1995, S. 118.

Bei der Skelettszintigrafie handelt es sich um eine besondere Form der radiologischen Diagnostik. Es werden geringe Mengen einer radioaktiv markierten Substanz in eine Vene gespritzt. Für eine kurze Zeit reichert sich der Stoff in den Knochenarealen an, die einem hohen Umbau unterliegen. So ist es möglich, die Knochenumbauprozesse im gesamten Körper sichtbar zu machen.

Die Knochenbiopsie (Knochenmarkentnahme) ermöglicht eine genaue Untersuchung des Knochengewebes, der Mineralisation und der Knochenzellen. Hierzu werden Flüssigkeit und Zellen des Knochenmarks mit speziellen Hohlnadeln aus dem Brustbein bzw. Beckenkamm aspiriert (lat. aspirare = ansaugen, Knochenmarksaspiration). Alternativ, insbesondere nach unergiebiger Aspiration, wird ein Knochenzylinder aus dem Beckenkamm durch Ausstanzung gewonnen. In beiden Fällen wird das gewonnene Material mikroskopisch auf Krebszellen untersucht. Der Nachweis einzelner Krebszellen im Knochenmark allein ist jedoch nicht ausreichend, um bereits von einer Knochenmetastase sprechen zu können. Man spricht erst von einer Knochenmetastase, wenn die Krebszellen einen krankhaft gesteigerten Abbau (Osteolyse) oder Aufbau des Knochens verursachen.

Wie werden Knochenmetastasen behandelt?

Allen Therapieformen gemeinsam ist das Ziel, den Knochen zu festigen und so drohende Frakturen zu verhindern und Knochenschmerzen zu lindern.

OP
Bei drohender bzw. bereits eingetretener pathologischer Fraktur muss der Knochen durch einen operativen Eingriff stabilisiert werden. In Abhängigkeit von der Anzahl und Lokalisation der Metastasen werden unterschiedliche Verfahren eingesetzt. Bei der operativen Entfernung von Knochenmetastasen wird ein ausreichend großer Saum gesunden Gewebes mitentfernt, um einem späteren Lokalrezidiv (Wiederauftreten der Metastase) vorzubeugen.

Strahlentherapie
Die Krebszellen werden mittels hochenergetischer Röntgenstrahlen zerstört bzw. ihr Wachstum verhindert. Besonders sinnvoll ist diese Form der Therapie, wenn nur in einer begrenzten Region Knochenmetastasen nachweisbar sind.

Chemotherapie
Diese Therapie kommt immer dann zum Einsatz, wenn Krebszellen im gesamten Körper, also auch im Knochen vorhanden sind. Sie werden mit Hilfe von Medikamenten zerstört. Diese Chemotherapeutika gibt es in Tablettenform, als Spritze oder Infusion.

Bisphosphonat-Therapie
Eine bewährte Möglichkeit in der Behandlung von Knochenmetastasen und Tumorosteopathien bieten die Bisphosphonate. Sie sind die aktivsten Osteoklastenhemmer.

Wie wirken Bisphosphonate?

Bisphosphonate wirken speziell an der aktiven Knochenoberfläche, an der die Umbauprozesse mit Osteoklasten und Osteoblasten stattfinden. Im Verlaufe dieses Umbauprozesses werden die Bisphosphonate von der Oberfläche ins Innere des Knochens verlagert.

Anlagerung der Bisphosphonate an der Knochenoberfläche

Direkte Wirkung von Bisphosphonaten auf die Osteoklasten

In: Fleisch, H.: Bisphosphonates in Bone Disease. Academic Press 1993, S. 43.

Es ist besonders wichtig, Bisphosphonate ständig oder in kurzen Intervallen zu verabreichen, damit an den Orten des Umbaus immer genügend Wirkstoff vorhanden ist.

Während anfänglich bei der Bisphosphonattherapie vor allem die Antiosteolyse im Vordergrund stand, ist nach neuesten Untersuchungen Osteoprotektion hinzugekommen.

• Antiosteolyse = Hemmung einer fortschreitenden Skelettzerstörung durch Tumormetastasen
  
  
• Osteoprotektion = Schutz des Skeletts vor einer Zerstörung durch den Tumor

In: Diel/Possinger ebd., S. 37.

Bisphosphonate

• wirken direkt am Knochen
  
  
• lindern Schmerzen
  
  
• bessern die Lebensqualität nachhaltig
  
  
• haben nur geringe Nebenwirkungen
  
  
• verlängern die Überlebenszeit
  

Ausführliche Informationen zu Anwendungsgebieten, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen des Bisphosphonats Pamidronat (Pamifos®) finden Sie in der Fachinformation (Pamifos).