Magenkarzinom

Weiterführende Informationen:

		Ätiologische Faktoren
		Symptome
		Lokalisation und Histologie
		Histologische Klassifikation
		Stellung der Chemotherapie
		Neoadjuvante Chemotherapie
		Adjuvante Chemotherapie
		Palliative Chemotherapie
		Therapieschemata ausgewählter Therapien
		Präparate/Kontakt

Ätiologische Faktoren

Infektion mit Helicobacter pylori
Eine Infektion mit Helicobacter pylori hat keinen Einfluss auf die Häufigkeit von proximalen Magenkarzinomen, erhöht jedoch das Risiko für distale Magenkarzinome. Das Bakterium kolonisiert und infiziert die Magenschleimhaut zwischen den Oberflächenepithelien. Mittels des Enzyms Urease kann es im sauren Magensaft überleben, da Urease aus Harnstoff Ammoniak bildet und so die Magensäure der unmittelbaren Umgebung neutralisiert.
Konsensus-Leitlinien empfehlen eine Eradikation von H. pylori für infizierte Patienten, die ein peptisches Ulkus oder eine atrophische Gastritis haben.

Medizinische Vorgeschichte
Die stärkste Beziehung besteht zwischen dem Vorliegen einer atrophischen Gastritis und dem nachfolgenden Risiko, an Magenkrebs zu erkranken. Auch Patienten mit einer perniziösen Anämie haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko. Inwieweit eine Beziehung zwischen Magengeschwüren und Magenkrebs besteht, wurde wiederholt untersucht. Ein Zusammenhang konnte bisher nicht gefunden werden.

Genetische Prädisposition
Eine familiäre Häufung wird vereinzelt beschrieben. Eine Unterscheidung zwischen genetischen und umweltbedingten Faktoren ist jedoch schwierig. So wurde in einer Studie gezeigt, dass das Magenkarzinom gehäuft in Familien mit kolorektalen Karzinomen (hereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) auftritt.

Salze und Nitrosamine
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass gesalzene, geräucherte und in Essig eingelegte Nahrungsmittel das Magenkarzinomrisiko erhöhen.

Rauchen
Der Nachweis einer ursächlichen Rolle des Rauchens wurde in mehreren Studien erbracht. Die Interaktionen von schlechter Ernährung und den verschiedenen Chemikalien im Rauch sind nicht zu trennen.

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Symptome

Das Magenkarzinom hat keine typischen Frühsymptome. Frühkarzinome sind nur durch eine Gastroskopie erkennbar. Der Diagnosestellung gehen häufig längere Zeiträume (Wochen bis Monate) uncharakteristischer Beschwerden im Oberbauch voraus. Verschiedenste Unverträglichkeiten, Inappetenz, Abneigung gegen Fleischspeisen, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Anämie, Druckgefühl und Schmerzen im Oberbauch, Schluckbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen und Teerstuhl können auftreten. Eine Hyperpigmentierung und Papillomatose (Acanthosis nigricans) wird beobachtet und tritt meist synchron mit der Tumorentwicklung auf.

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Lokalisation und Histologie

95% aller Magenkarzinome sind Adenokarzinome. Die Inzidenz der distalen Karzinome ist abnehmend, während die proximalen Karzinome zunehmen.

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Histologische Klassifikation

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Stellung der Chemotherapie

Für Patienten mit lokal begrenztem Magenkarzinom bietet alleinig die Chirurgie eine kurative Chance. Bei Diagnosestellung befinden sich jedoch ungefähr zwei Drittel aller Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium. Bei weniger als der Hälfte von ihnen ist eine R0-Resektion möglich. Auch nach erfolgreicher kurativer Resektion ist die Rezidivrate – stadienabhängig – sehr hoch. Durch perioperative Therapiemaßnahmen (neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie und/oder Strahlentherapie) wird versucht, die insgesamt ungünstige Prognose zu verbessern. In den letzten Jahren hat die Rate kurativer Resektionen zugenommen und die perioperative Mortalität konnte erheblich gesenkt werden. Multimodale Strategien und neue Behandlungsprotokolle haben sich etabliert, sodass die Prognose verbessert werden konnte.

Bei der Mehrzahl der Patienten mit einem Magenkarzinom erfolgt eine Tumorausbreitung über die Organgrenzen hinaus, die mit alleinigen Lokalmaßnahmen nicht kontrollierbar ist. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer effektiven systemischen Therapie. Im palliativen Bereich haben neu entwickelte Substanzen zu einer Erweiterung der chemotherapeutischen Möglichkeiten beigetragen. Cisplatin- und 5-FU-basierte Therapieschemata wie ECF (Epirubicin/Cisplatin/5-FU) oder das PLF-Schema (Cisplatin/Folinsäure/5-FU) gehören zu den häufig verwendeten Kombinationsbehandlungen. Mit diesen Therapien werden Remissionsraten von ungefähr 40% und mediane Überlebenszeiten von etwa 9 Monaten erreicht. Für das ECF-Regime ist allerdings eine kontinuierliche Langzeitinfusion über die Dauer von bis zu 6 Monaten erforderlich, die das Protokoll aufwändig und für den Patienten unkomfortabel macht. Zudem ist die Rate hämatologischer und nichthämatologischer Toxizitäten hoch.

In randomisierten Studien konnte bisher nicht gezeigt werden, das die Ergänzung des CF-Regimes um eine der neueren Substanzen die unter ECF oder PLF erreichten Ergebnisse deutlich verbessert. Das in Phase-III-Studien evaluierte Therapieregime DCF (Docetaxel/Cisplatin/5-FU) konnte im randomisierten Vergleich zu CF das krankheitsfreie wie auch das Gesamtüberleben zwar signifikant verlängern, verursachte jedoch eine hohe hämatologische Toxizität. Die Kombination von Irinotecan und 5-FU/Folinsäure verbesserte im Vergleich zum Vergleichsarm Cisplatin und 5-FU nur tendenziell die Zeit bis zur Tumorprogression, das Gesamtüberleben war jedoch nur vergleichbar. Der Stellenwert von Oxaliplatin anstelle von Cisplatin oder Capecitabin anstelle von 5-FU ist noch nicht eindeutig geklärt.

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Neoadjuvante Chemotherapie

In der MAGIC-Studie wurde erstmals die Bedeutung der kombinierten neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie bei primär resektablem Magenkarzinom belegt. Die perioperative Chemotherapie mit ECF verbesserte signifikant die Resektabilität, das progressionsfreie und auch das Gesamtüberleben. Die Ergebnisse dieser Studie wurden durch eine weitere randomisierte Phase-III-Studie mit CF bestätigt. Die präoperative Chemotherapie führte zu einer signifikanten Verbesserung der R0-Resektabilität und des krankheitsfreien Überlebens und zu einer Abnahme von N+/M+-Tumoren. Die neoadjuvante Therapie ist ganz offenbar mit einer Verbesserung der Prognose verbunden.

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Adjuvante Chemotherapie

Die adjuvante Chemotherapie zeigt nur eine geringe Wirkung beim Magenkarzinom und führt zu keiner signifikanten Verbesserung des Überlebens. Eine Metaanalyse (13 Studien, mehr als 2000 Patienten) konnte nur einen geringen positiven Einfluss der adjuvanten Chemotherapie nachweisen. In einer prospektiven randomisierten Phase-III-Studie konnte nach Resektion von Adenokarzinomen des Magens und des gastrooesophagealen Übergangs nach Radiochemotherapie das rezidivfreie und das Gesamtüberleben verbessert werden (MacDonald et al. N Engl J Med 345:725-730, 2001). Die Toxizität der Radio-/Chemotherapie ((Folinsäure 20 mg/m2 und 425 mg/m2, Tag 1-5, gefolgt von einer Strahlentherapie mit 45 Gy über 25 Fraktionen mit begleitender Folinsäure-/5-FU-Therapie (20 mg/m2 und 400 mg/m2, Tage 1-4 und Tag 23-25 während der Strahlentherapie; daran anschließend nochmals eine Chemotherapie über zwei Zyklen mit Folinsäure/5-FU (20 mg/m2 und 425 mg/m2, Tag 1-5, Wiederholung Tag 29)) war jedoch sehr hoch. Zudem entsprach das chirurgische Vorgehen nicht den Prinzipien der onkologischen Chirurgie. Die adjuvante Chemo- oder Radiochemo-Therapie ist deshalb derzeit außerhalb von Studien nicht indiziert.

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Palliative Chemotherapie

In der palliativen Behandlungssituation haben randomisierte Studien gezeigt, dass eine Chemotherapie im Vergleich mit "best supportive care" nicht nur die Überlebenszeiten signifikant verlängert, sondern auch die bessere Palliativtherapie ist. Es ist allerdings derzeit nicht möglich "eine" Standardchemotherapie zu definieren. Die meisten Zytostatikakombinationen der "2. Generation" können z.T. zu erheblichen Nebenwirkungen führen oder müssen stationär durchgeführt werden. Neuere taxan- oder irinotecanhaltige Kombinationen konnten bisher die Ergebnisse nicht deutlich verbessern. Derzeit können Kombinationen, die "infusional" 5-Fluorouracil beinhalten, am ehesten als "Standardtherapie" bezeichnet werden. Sie sind ambulant durchführbar und ausgesprochen wirksam. Gegenüber ECF hat PLF Vorteile bezogen auf die Applikationform (ECF: 21-wöchige 5-FU-Dauerinfusion; PLF: wöchentliche 24-h-Infusion) und Nebenwirkungen (PLF: praktisch keine relevante Knochenmarktoxizität oder Alopezie (Schmoll, Höffken und Possinger "Kompendium Internistische Onkologie", 4. Auflage; Springer-Verlag).

Therapieschemata ausgewählter Therapien

Epirubicin/Cisplatin/5-FU (ECF)
(Cunningham et al, N Engl J Med 355:11-20, 2006)

Epirubicin 50 mg/m² i. v.
Bolus
Tag 1

Cisplatin 60 mg/m² i. v.
Bolus
Tag 1

5-FU 200 mg/m² i. v.
Dauer-Infusion
Tag 1 - 21

Wiederholung Tag 22

Hochdosis-5-FU/Folinsäure HD-FU/FA
(Vanhöfer et al, Ann Oncol 5:850-851, 1994)

Folinsäure 500 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

5-FU 2600 mg/m² i. v.
24-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

Wiederholung Tag 50

Cisplatin/Hochdosis-5- FU/Folinsäure (PLF)
(Wilke et al, Infus Chemo.3:123-126, 1996)

Folinsäure 500 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

5-FU 2000 mg/m² i. v.
24-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

Cisplatin 50 mg/m² i. v.
1-h-Infusion
Tag 1,15,29

Wiederholung Tag 50

Hochdosis -5-FU/Folinsäure/Mitomycin
(Hofheinz et al, Onkologie 25:255-260, 2002)

Mitomycin 10 mg/m² i. v.
Bolus
Tag 1,22

Folinsäure 500 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1,8,5,22,29,36

5-FU 2600 mg/m² i. v.
24-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

Wiederholung Tag 57

Hochdosis -5-FU/Folinsäure/Irinotecan
(Dank et al, JCO ASCO Annual Meeting Proceedings Vol 23:4003, 2005)

Irinotecan 80 mg/m² i. v.
30 min
Tag 1, 22

Folinsäure 500 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1,8,5,22,29,36

5-FU 2000 mg/m² i. v.
22-h-Infusion
Tag 1,8,15,22,29,36

Hochdosis -5-FU/Folinsäure/Oxaliplatin (FLO)
(Al-Batran et al, JCO ASCO Annual Meeting Proceedings Vol 24:LBA4016,, 2006)

Oxaliplatin 85 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1

Folinsäure 200 mg/m² i. v.
2-h-Infusion
Tag 1

5-FU 2600 mg/m² i. v.
24-h-Infusion
Tag 1

Wiederholung Tag 15

Docetaxel/Cisplatin/5-FU (TCF)
(Moiseyenko et al, JCO ASCO Annual Meeting Proceedings Vol 23:4002, 2005)

Docetaxel 75 mg/m²
Tag 1

Cisplatin 75 mg/m²
Tag 1

5-FU 750 mg/m²
Dauer-Infusion
Tag 1-5

Wiederholung Tag 22

Mitomycin/Cisplatin/5-FU (MCF)
(Ross et al, Proc Am Soc Clin Oncol 18:1042, 1999)

Mitomycin 7 mg/m² i.v.
Bolus
alle 6 Wochen

Cisplatin 50 mg/m² i.v. Bolus
alle 3 Wochen

5-FU 300 mg/m²/Tag i. v.
Dauer-Infusion
24 Wochen

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Präparate/Kontakt

medac verfügt über eine langjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Therapie des Magenkarzinoms. Mit 5-FU medac 50 mg/ml und Mitomycin medac stehen Medikamente zur Therapie zur Verfügung, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit allgemein akzeptiert sind und die sich durch langjährige Anwendung auszeichnen. In mehreren klinischen Studien wurden und werden neue Kombinationen und Applikationsmodi speziell für eine Therapieoptimierung beim Magenkarzinom untersucht und weiterentwickelt. Ausführliche Informationen zu den Anwendungsgebieten, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen finden Sie in der 5-FU- und in der Mitomycin-Fachinformation.

Bei weiteren Fragen steht Ihnen Frau Dr. Ursula Hespeling unter Tel.: 04103 8006-491 oder unter u.hespeling@medac.de zur Verfügung.