Kopf- und Hals-Tumore

Weiterführende Informationen:

		Über Kopf- und Hals-Tumore
		Tumoreinteilung
		Lebensweise
		Stadieneinteilung und Lokalisation
		Therapie
		Hyperfraktioniert akzelerierte Strahlentherapie (HART)

Ausgewählte Therapieschemata bei Kopf- und Hals-Tumoren

		Palliative Monotherapie
		Simultane Radiotherapie (1, 2)
		Präparate
		Weitere Informationen / Kontakt

Über Kopf- und Hals-Tumore

Kopf- und Hals-Tumore stehen weltweit in der Häufigkeit der Krebserkrankungen an sechster Stelle und machen etwa 6% aller bösartigen Neubildungen aus. Dabei bestehen erhebliche geographische Unterschiede; so machen Kopf und Hals Tumore in Südasien 20% aller Krebserkrankungen aus. Das männliche Geschlecht ist im europäischen Raum mit einer Inzidenz von 5,5 % gegenüber 0,7 % bei Frauen deutlich häufiger betroffen; leider nimmt aber auch bei dieser Krebsart die Anzahl der betroffenen Frauen zu, was am ehesten – entsprechend dem Lungenkrebs- an der geänderten Lebensweise liegt. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt bei ca. 60 Jahren.

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Tumoreinteilung

Unter Kopf- und Hals-Tumoren werden im engeren Sinn Tumoren des Rachens (lat.: Pharynx), des Kehlkopfes (lat.: Larynx), der Lippe und der Mundhöhle aufgefasst, die aus der sich dort befindenden Schleimhaut, dem Plattenepithel, hervorgehen. Tumoren der Speicheldrüsen und die Tumore der Nasen- und Kieferhöhlen sind in Europa seltener und werden aufgrund ihrer unterschiedlichen Ätiologie, Histologie und Therapie oft innerhalb der Kopf- und Hals-Tumore gesondert behandelt. Tumoren der Schilddrüse werden, obwohl sie anatomisch zum Hals gehören, nicht wie die übrigen Tumore von den Hals-Nasen-Ohren-Ärzten und Strahlentherapeuten behandelt, sondern von Chirurgen, Internisten und Nuklearmedizinern in der Endokrinologie, so dass auch ihnen eine gesonderte Stellung zukommt.

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Lebensweise

Äthiologisch spielen bei den Tumoren des Kopf- und Hals-Bereichs der Tabakrauch, der Alkoholkonsum und die Mundhygiene eine wesentliche Rolle. Besonders in Südasien und Afrika kommt auch Virusinfektionen eine wesentliche Bedeutung zu. Durch ständige jahrelange Reizung und Infektion der Schleimhaut im Mund- und Rachenraum durch Tabakrauch und Alkohol können sich über Zwischenstufen die bösartigen Tumore entwickeln. Der meist jahrzehntelange Konsum von Tabak und Alkohol führt auch dazu, dass viele Patienten neben der Tumorerkrankung mit weiteren durch den Tabak- und Alkoholkonsum bedingten internistischen Erkrankungen, wie koronarer Herzerkrankung, chronischer Bronchitis und Leberzirrhose, belastet sind.

Sehr oft suchen die betroffenen Patienten den Arzt erst in einem späten Stadium auf, da die Tumore bei ungünstiger Lage im Rachenraum erst sehr spät Beschwerden verursachen.

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Stadieneinteilung und Lokalisation

Kopf- und Hals-Tumore metastasieren zunächst in die regionalen Lymphdrüsen und erst sehr spät über die Blutbahn in weiter entfernte Organe, wie Lunge oder Knochen.

Die Einteilung der Tumore erfolgt nach internationalen Kriterien und es wird eine generelle Unterteilung zwischen den Stadien I/II (lokal begrenzt) und III/IV (fortgeschritten) vorgenommen, da sich hierdurch eine wesentliche prognostische und therapeutische Bedeutung ergibt.

Die Therapieerfolge sind auch abhängig von der Lokalisation des Tumors. Die beste Prognose haben Tumore des Kehlkopfes, dann folgen Tumore des Mundbodens. Die schlechteste Prognose haben Tumore des Rachens, da diese häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.

Der Lymphknotenstatus zum Zeitpunkt der Diagnose ist einer der wesentlichen prognostischen Faktoren. Fernmetastasen sind selten und treten dann v.a. in der Lunge, selten in Knochen und Haut auf.

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Therapie

Die chirurgische und/oder die radio(chemo)-therapeutische Behandlung stehen bei Kopf- und Hals-Tumoren im Vordergrund. Die alleinige Chemotherapie kommt standardmäßig erst bei Vorliegen von Fernmetastasen zum Einsatz.

Der Tumor wird, wenn immer möglich, chirurgisch im Ganzen unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes entfernt. Bei suspekten Lymphknoten erfolgt zusätzlich die Ausräumung der Hals-Lymphknoten. Oft wird der Patient im Anschluß an die Operation nachbestrahlt, um den Therapieerfolg zu erhöhen.

Ist der Tumor nicht operabel, kommt primär die Radiochemotherapie zum Einsatz, an die sich eventuell eine Operation anschließen kann.
Die Gesamtbestrahlungsdosis wird dabei in täglichen Fraktionen aufgeteilt verabreicht, so dass die Strahlentherapie meist ca. 6-7 Wochen dauert.
Die akuten Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind v.a. Hautrötung, Abschuppung und Schleimhautentzündungen. Durch eine Schädigung der Speicheldrüse, kann es auch ein bis zwei Jahre nach der Strahlentherapie zu einer sehr störenden Mundtrockenheit kommen.

Liegen zum Zeitpunkt der Diagnose Fernmetastasen vor, werden die Patienten mit alleiniger Chemotherapie behandelt, wobei zumeist die Monotherapie mit Methotrexat angewandt wird. Weitere Medikamente, die in diesem Fall häufig zum Einsatz kommen, sind Cisplatin und 5-FU. In jüngster Zeit kann in der palliativen Situation auch auf den anti-EGFR-Antikörper Cetuximab zurück gegriffen werden.

Bei fortgeschrittenen, nicht operablen Kopf und Hals Tumoren, die keine Fernmetastasen aufweisen, hat sich in den letzten Jahren die Behandlung mit einer simultanen Radiochemotherapie etabliert.
Hierbei wird gleichzeitig zur Strahlentherapie eine Chemotherapie verabreicht, die neben der Therapie von kleinsten (sog. Mikro-) Metastasen auch die Wirksamkeit der Strahlentherapie am Tumor erhöht. Insbesondere werden dabei die Chemotherapeutika Mitomycin, Cisplatin/Carboplatin 5-FU und (seltener) Paclitaxel eingesetzt, die in großen Studien eine signifikante Überlegenheit gegenüber der alleinigen Strahlentherapie zeigen konnten.

Bei der simultanen Radiochemotherapie kommt dem Mitomycin eine besondere Bedeutung zu, da es als einziges etabliertes Zytostatikum gerade auch in den hypoxischen – d.h. sauerstoffarmen – Bereichen des Tumors wirksam ist, in denen die Strahlentherapie nur wenig effektiv ist.

Abbildung: Selektivität von Mitomycin im Vergleich zu anderen Zytostatika und Strahlentherapie bezüglich der hypoxischen Anteile des Tumors (modifiziert nach Teicher et al. 1990).

Zusätzlich konnte in präklinischen Experimenten der synergistische Effekt von Mitomycin und Strahlentherapie gezeigt werden. Mitomycin hemmt überadditiv in einer humanen Plattenepithelkarzinom-Zelllinie die Repopulierung nach einer Strahlentherapie, beugt so einer Resistenzentwicklung vor und potenziert die Wirksamkeit der fraktionierten Strahlentherapie (siehe folgende Abbildung).

Abbildung: Synergistischer Effekt von Mitomycin + Strahlentherapie (modifiziert nach W. Budach et al. 2000)

In einer großen randomisierten Studie mit 384 Patienten, die alle an inoperablen HNO-Tumoren im Stadium III/IV litten, konnte gezeigt werden, dass eine simultane Radiochemotherapie mit Mitomycin/5-FU im Vergleich zu einer alleinigen - 10 % höher dosierten - Bestrahlung signifikant überlegen ist.

ARO 95-6 Studie

Arm A

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10 Gy/

21,6 Gy/

35,6 Gy/

49,6 Gy/

63,6 Gy/

77,6 Gy/

2 Gy

2 Gy

2 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

Arm B

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10 Gy/

20 Gy/

30 Gy/

44Gy/

58 Gy/

70,6 Gy/

2 Gy

2 Gy

2 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

x 5-FU, 600mg/m² c.i.

MMC, 10mg/m²

In der Endauswertung dieser Studie mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 60 Monaten zeigt sich sowohl im Endpunkt lokoregionäre Tumorkontrolle (52,6 % vs. 38,7 %, p = 0,001) als auch im Gesamtüberleben (32,5 % vs. 26,1 %, p = 0,015) ein signifikanter Vorteil für Arm B (kombinierte Radiochemotherapie). Des weiteren zeigte sich in einer Subgruppenanalyse, dass Patienten mit einem niedrigen Ausgangs-Hb-Wert (< 14g/dl) besonders stark von der Mitomycin-haltigen Therapie profitierten.

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In einer aktuellen, randomisierten multizentrischen Nachfolgestudie (ARO 04/01) wird eine Mitomycin/5-FU-haltige Radiochemotherapie gegen eine Cisplatin/5-FU-haltige simultane Radiochemotherapie verglichen:

Hyperfraktioniert akzelerierte Strahlentherapie (HART)
mit Mitomycin C / 5-Fluorouracil versus Cisplatin / 5-Fluorouracil
bei lokal fortgeschrittenen Kopf - Hals - Tumoren

Haupteinschlusskriterien:

• Tumoren des Oropharynx und des Hypopharynx
  
• Tumoren des Stadium IV nach der TNM-Klassifikation
  
• Plattenepithelkarzinome (Grading: G1-3)
  
• Patienten im Alter zwischen 18 und 70 Jahren
  
• Performance-Status nach WHO 0-2
  
• Behandlungsbeginn innerhalb 3 Wochen nach Randomisation möglich

Hauptausschlusskriterien:

• synchrone oder metachrone Zweittumoren außerhalb des Kopf-Hals-Bereiches mit Ausnahme eines kontrollierten Hautkarzinoms oder In-Situ-Carzinoms der Cervix uteri
  
• hämatogene Metastasen
  
• vorhergehende Chirurgie, die über das Maß einer Probeexzision zur Histologiegewinnung hinausgeht
  
• vorhergehende Strahlentherapie in der Kopf-Hals-Region
  
• vorhergehende Chemotherapie
  
• Alter >70 Jahre
  
• Lymphoepitheliales Ca. (Schmincke-Tumor), Tumoren der Mundhöhle, des Nasopharynx und des Larynx
  
• Schwere artherosklerotische Begleiterkrankungen wie z.B. Apoplex, Herzinfarkt bzw. hochgradige Carotisstenosen
  
• Hypertonie mit diastolischen Werten >100 mm Hg
  
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
  
• schwere Leberzirrhose
  
• Hb-Werte <10 g/dl (6,2 mmol/l) innerhalb 10 Tage vor Randomisation
  
• bekannte HIV-Infektion
  
• zu erwartende fehlende Patientencompliance
  
• nicht saniertes bzw. saniertes Gebiss mit noch nicht abgeschlossener Wundheilung
  
• Schwangerschaft oder stillende Mutter

Therapieschema:

Arm A

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10 Gy/

20 Gy/

30 Gy/

44Gy/

58 Gy/

72 Gy/

2 Gy

2 Gy

2 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

2x1,4 Gy

x 5-FU, 600mg/m² c.i.

MMC, 10mg/m²

Studienleitung:

Prof. Dr. V.Budach (Charité Berlin, Radioonkologie)
Prof. Dr. J.A.Werner (Phillipps-Universität Marburg, HNO-Heilkunde)

Eine Studie in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO) und der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde

Ausgewählte Therapieschemata bei Kopf- und Hals-Tumoren:

Palliative Monotherapie

Simultane Radiochemotherapie

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Präparate

Mit Methotrexat Injektionslösung medac, Cisplatin medac und Mitomycin medac stehen Medikamente zur Therapie zur Verfügung, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit allgemein akzeptiert sind und die sich durch langjährige Erfahrungen auszeichnen. In verschiedenen klinischen Studien wurden und werden neue Kombinationen und Applikationsmodi speziell für eine Therapieoptimierung bei Kopf- und Hals- Tumoren untersucht und weiter entwickelt.

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Weitere Informationen/Kontakt

Ausführliche Informationen zu den Anwendungsgebieten, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen finden Sie in den Fachinformationen zu Mitomycin medac, Methotrexat Injektionslösung medac und Cisplatin medac.

Bei weiteren Fragen steht Ihnen Herr Dr. Beyer unter Tel.: 04103 8006-417 oder unter E-Mail: u.beyer@medac.de gern zur Verfügung.