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| Fachbereich Onkologie - Indikationen | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Kolorektales Karzinom Weiterführende Informationen:
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| Einleitung Das kolorektale Karzinom ist eines der häufigsten Krebserkrankungen in den Ländern der westlichen Welt. Nach dem Brustkrebs ist es das zweithäufigste Krebsleiden der Frau und nach dem Bronchial- und Prostatakarzinom ist es das dritthäufigste Krebsleiden des Mannes. Werden die beiden Geschlechter zusammen betrachtet, ist es die häufigste Krebserkrankung. Die Erkrankung wird selten vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert und weniger als 10% der Patienten sind zu dem Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre. Das Risiko am kolorektalen Karzinom zu erkranken steigt aber ab dem 40. Lebensjahr steil an, das mittlere Erkrankungsalter für Darmkrebs liegt bei 67 Jahren für Männer und 72 Jahren für Frauen. An einem kolorektalen Karzinom erkranken etwa 70 und an einem Rektumkarzinom etwa 50 Menschen pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland neu. Männer sind jeweils etwas häufiger betroffen als Frauen. Insgesamt werden etwa 57.000 Neuerkrankungen am kolorektalen Karzinom pro Jahr in Deutschland gezählt. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms liegt für die Allgemeinbevölkerung bei 6%. Die Mortalitätsrate des kolorektalen Karzinoms liegt für Männer bei 32 und bei Frauen bei 21 auf 100.000 Einwohner. Insgesamt sterben etwa 29.000 Menschen pro Jahr an einem kolorektalen Karzinom in Deutschland. Die Erkrankung wird bei 65% der Patienten in einem bereits fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Die Heilungsrate über alle Stadien liegt bei etwa 50%. Im Falle eines lokal begrenzten Tumorwachstums beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate beim Kolonkarzinom fast 90% und beim Rektumkarzinom fast 80%. Eine Vielzahl von Studien weisen sehr stark auf die Rolle von Umweltfaktoren für die Entstehung des kolorektalen Karzinoms hin. Neben familiären und hereditären Faktoren und einer individuellen Empfänglichkeit wird den Ernährungsgewohnheiten eine große Rolle zugesprochen.
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| Medizinische Vorgeschichte Wiederholt wurde ein erhöhtes Risiko bei Patienten mit Colitis ulcerosa (ca. 20-fach erhöht) gefunden; auch Patienten mit Morbus Crohn haben ein höheres Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Auch die Hypergastrinämie steigert das Risiko (Faktor 3,9). Weitere prädisponierende Faktoren sind adenomatöse Polypen, Endometrium-, Ovarial- oder Mammakarzinom in der eigenen Vorgeschichte.
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Genetische Faktoren Schätzungen aus verschiedenen Ländern zeigen, dass etwa 10% aller kolorektalen Tumoren auf eine besondere genetische Prädisposition zurückgehen. Es handelt sich hierbei um die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), das Gardner-, Turcot- und Peutz-Jeghers-Syndrom, die familiäre juvenile Polyposis und das hereditäre, nichtpolypöse kolorektale Krebssyndrom (HNPCC- oder auch Lych-Syndrom genannt). Weniger als 1% der kolorektalen Karzinome bei Erwachsenen sind auf die familiäre adenomatöse Polyposis zurückzuführen, allerdings 10-15% auf das Lych-Syndrom. Insgesamt sind nach dem derzeitigen Wissenstand somit also ca. 15% aller kolorektalen Tumoren bzw. 85% der sporadischen Tumoren auf den Boden einer hereditären Keimzellenmutation entstanden. Trotz des geringen Anteils dieser Patienten am Gesamtkollektiv sind Patienten von diesen Syndromfamilien ein ideales Modell für die Untersuchung der schrittweise molekulargenetischen Ereignisse in der Entwicklung des Karzinoms. Daraus leitet sich ein Modell der molekulargenetischen Entwicklung des kolorektalen Karzinoms ab, das sicher noch nicht komplett ist, aber mit dem eine Reihe von Ereignissen in der Entwicklung von Adenomen zu Karzinomen bei genetisch determinierten, aber auch sporadischen Tumoren erklärt werden kann.
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Ernährung und Medikamente Neben familiären und erblichen Faktoren kommt den Essgewohnheiten
die größte Rolle bei der Entstehung eines Kolon/Rektum-Karzinoms
zu. Studien zur Ätiologie des kolorektalen Karzinoms weisen auf
eine komplexe Interaktion zwischen genetischer Empfänglichkeit
und Umwelt- bzw. Lifestylefaktoren hin. Es gibt Hinweise, dass eine
Ernährungsweise, die reich an Fett, Eiweiß, Kalorien, Alkohol
und Fleisch und arm an Kalzium und Folsäure ist, mit einer erhöhten
Inzidenz von Darmkrebs assoziiert ist. Auch der Mangel an körperlicher Bewegung und Übergewicht erhöhen das Risiko deutlich. Zum Einfluss von Acetylsalicylsäure auf die Prävention des kolorektalen Karzinoms gibt es nach der Ansicht von verschiedenen Arbeitsgruppen eine biologische Plausibilität. Weiterhin besteht außerdem eine epidemiologische Evidenz für eine antikanzerogene Wirkung von Acetylsalicylsäure. Eine Beurteilung des chemopräventiven Potenzials von Acetylsalicylsäure ist derzeit auf Grund des Mangels der Studienlage jedoch nur für die Sekundärprophylaxe des kolorektalen Karzinoms möglich. Der protektive Effekt von Acetylsalicylsäure wurde unter anderem in zwei randomisierten, kontrollierten Studien bei Risikogruppen mit positiver Kolonkarzinom- und Adenomanamnese für eine Dosis von 325 mg bzw. 81 mg Acetylsalicylsäure täglich bestätigt. Dabei ist von einem statistisch signifikanten aber geringen klinischen Nutzen auszugehen. Die Anwendung von Acetylsalicylsäure in der Primärprävention von kolorektalen Karzinomen ist auf Grund des zu erwartenden ungünstigen Nutzen–Risiko-Verhältnisses ungeeignet. Gerade in der letzten Zeit wurde auch der Einfluss der Statine auf eine mögliche Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms untersucht. Hierbei wurde gezeigt, dass der Gebrauch von Statinen mit einer 47%igen relativen Risikoreduktion bei der Entwicklung eines kolorektalen Karzinom assoziiert ist. Da allerdings die absolute Risikoreduktion relativ gering ist, werden hierbei auch weitere Untersuchungen zur Sicherung der Ergebnisse eingefordert. Bei Frauen werden postmenopausale Hormonsubstitution sowie die Einnahme
oraler Kontrazeptiva seit langem als mögliche protektive Faktoren
diskutiert. Neuere Arbeiten liefern weitere Belege für einen risikovermindernden
Effekt. Auch scheint eine Schwangerschaft in jungen Jahren das Risiko
zu senken.
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Lokalisation und Histologie Die häufigsten Orte eines kolorektalen Karzinoms sind das Sigma und das Rektum, danach folgen das Zökum sowie das Colon transversum, ascendens, descendens und der rektosigmoidale Übergang. Bei der Mehrzahl der kolorektalen Karzinome handelt es sich um Adenokarzinome.
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Anatomische und histologische Verteilung des Kolon-/Rektumkarzinoms
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Charakteristika der Erkrankung Die häufigsten klinischen Leitsymptome sind leider immer noch späte Symptome mit Veränderung der Stuhlgewohnheiten, Bauchschmerzen, rektaler Blutung oder okkultem Blut im Stuhl bei gelegentlicher Untersuchung aus einem anderen Anlass (jeweils 35% der Patienten). Immerhin noch ca. 15% der Patienten kommen durch eine Obstruktion zur Diagnose. Bei ca. 7% ist eine Notfallchirurgie erforderlich wegen eines akuten Ileuszustandes. Bei 15% der Patienten ist Schwäche und Kräfteverfall das führende Symptom.
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TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung Ausgehend vom TNM-System erfolgt die Stadieneinteilung nach Vorgaben der UICC (Union International Contra Cancer) und des AJCC (American Joint Committee on Cancer). Die früher übliche Einteilung nach Dukes sollte nicht mehr benutzt werden, wird aber aus historischen Gründen hier noch aufgeführt. Es ist mittlerweile Konsens, dass zur sicheren pathologischen Beurteilung mindestens 12 Lymphknoten histologisch untersucht werden sollten. TNM: Klinische Klassifikation
Grading
Die Stadieneinteilung erfolgt nach Vorgaben der UICC (Union International Contra Cancer) sowie der American Joint Committee on Cancer (AJCC) Prognostic Factors Consensus Conference und es sind dabei im Vergleich zur vorangegangen Versoin ein paar Neuerungen eingeführt worden. Das Appendix-Karzinom ist aus der Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms ausgeschlossen, außerdem ist die Nennung des CEA (carcinoembryonales Antigen) neu hinzugekommen. Ebenfalls neu ist die Unterteilung des Carcinoma in situ (Tis) in ein intraepitheliales (Tie) und ein intramukosales Karzinom (Tim) sowie des Stadiums T1 in A und B je nach Nachweis von lymphatischer und/oder venöser Gefäßbeteiligung sowie T4 in A (bei Invasion von benachbarten Strukturen oder Organen) und B (viszerales Peritoneum), sowie die Unterteilung des Stadiums III in A, B und C je nach T- und N-Situation.
Stadiengruppierung nach AJCC/UICC
ie=intraepithelial; im = intramukosal
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Metastasierung und Prognose Kolorektale Karzinome metastasieren lokal in das umliegende Fettgewebe sowie über die Lymph- und Blutbahnen. Man findet eher Metastasen in Leber- und Lunge als im Skelett oder Gehirn. Die Überlebenschancen hängen streng vom Stadium der Erkrankung ab. Beim Kolonkarzinom werden vor allem Lymphknoten, Leber, Lunge und Skelett befallen, im Spätstadium auch das Gehirn. Beim Rektumkarzinom kommt es eher zu einem Rezidiv in unmittelbarer Umgebung des ursprünglichen Tumors, verbunden mit Peritonealkarzinose und Kreuzbeininfiltration. Später finden sich auch Leber- und Lungenmetastasen. In fortgeschrittenen metastasierten Stadien (III und IV) gibt es im Normalfall keine Heilungen, während im Stadium I und II (lokalisiert, kein Lymphknotenbefall) die Überlebenschancen bei 95 % (Stadium I) bzw. 80 % (Stadium II) liegen (siehe Tabelle).
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5-Jahresüberlebensdauer bei verschiedenen Tumorstadien des kolorektalen Karzinoms
Der Lymphknotenbefall ist für die Prognose besonders wichtig und
zurzeit die wichtigste Kenngröße für eine adjuvante
Chemotherapie. Eine große Rolle spielt außerdem der Nachweis
von epithelialen Zellen (Cytokeratin-positiv) im Knochenmark (Nachweis
für hämatogene Metastasierung). Beim Rektumkarzinom ist die
regionale Ausbreitung in das umliegende Fettgewebe von ebenso großer
prognostischer Bedeutung wie der Lymphknotenbefall.
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Chirurgische Therapie Sind Fernmetastasen ausgeschlossen bzw. nicht erkennbar, erfolgt der chirurgische Eingriff mit kurativem Ziel. Ein kurativer Therapieansatz besteht primär in der operativen Beseitigung des Primärtumors en bloc mit dem Lymphabflussgewebe. Nach der American Joint Cancer Classification (AJCC) muss das Resektat mindestens 12 Lymphknoten enthalten. Je nach Stadium ist anschließend über eine adjuvante Chemotherapie zu entscheiden. Bei primär metastasierten Karzinomen muss differenziert werden, ob von Seiten des Allgemeinzustandes und der Metastasenausdehnung durch ein- oder durch zweiseitige Primärtumor– um Metastasenreduktion doch noch ein kurativer Therapieansatz gegeben ist oder ob ein rein palliatives Vorgehen angezeigt ist. Die operative Entfernung des Primärtumors sollte auch bei ausgedehnter Metastasierung aus palliativen Gründen angestrebt werden. Wenn bei peritonealer Aussaat bzw. nicht kurativ resektablen Fernmetastasen eine radikale Resektion des Primärtumors nicht möglich ist, sollte dennoch versucht werden, den Tumor so vollständig wie möglich zu reduzieren, um weitere Tumorkomplikationen wie Blutungen, Tumorzerfall, Perforation oder Ileus vorzubeugen. Unter bestimmten Voraussetzungen kann durch Resektion von synchronen oder metachronen Metastasen der Leber oder Lunge ein möglicher kurativer Ansatz in Erwägung gezogen werden.
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Chemotherapie Neoadjuvante Radio-/Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms Basierend auf neueren Studienergebnissen wird derzeit in allen klinischen Stadien UICC II und III die präoperative Radiochemotherapie als Standard empfohlen. Die Langzeitbestrahlung wird entweder mit einer Dosierung von 50,4 Gy à 1,8 Gy (+ 5,4 Boost im adjuvanten Setting) und parallel zwei Zyklen 5-FU 1000mg/m2/120 Stunden in der ersten und fünften Behandlungswoche durchgeführt. Zwischen Abschluss der Radiochemotherapie und Operation liegen in der Regel 4 bis 6 Wochen. Die konventionelle Langzeitbestrahlung scheint sich insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Tumoren zu bewähren.
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Adjuvante Therapien: Kolonkarzinom Für Patienten im Stadium I und Patienten im Stadium II mit lokal fortgeschrittenem, jedoch nicht lymphatisch metastasierendem Kolonkarzinom wird bei guten Heilungschancen derzeit keine adjuvante Therapie empfohlen. Patienten im Stadium II mit zusätzlichen Risikofaktoren wie beispielsweise Perforation, Obstruktion oder Serosainfiltration sollten hingegen innerhalb von Studien adjuvant behandelt werden. Es gilt hier jedoch weiterhin, dass außerhalb von Studien keine adjuvanten Therapie indiziert ist. Der bisherige Standard einer Bolus-Therapie mit 5-FU und Folinsäure, zumeist nach dem Mayo-Schema oder wöchentlich nach Wolmark/Petrelli-Regime durchgeführt, wird zunehmend durch besser verträgliche und zumindest gleich effektive Protokolle verdrängt. Äquieffektiv zu einer Bolus-Therapie ist die infusionalen Gabe von 5-FU. Die bei der Bolus-Gabe von beobachteten Nebenwirkungen (Diarrhoe, Neutropenie, Mukositis) sind bei der infusionalen Therapie signifikant niedriger. Möglich ist die Applikation als 2-wöchiges Schema (LV5FU2) oder als 1-wöchiges Schema nach Ardalan/AIO. Eine hocheffektive adjuvante Therapie ist die Gabe von 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin nach dem FOLFOX4-Protokoll. Nach den Ergebnissen der MOSAIC-Studie erwies sich die adjuvante Therapie mit Oxaliplatin der alleinigen Infusionstherapie bezüglich des krankheitsfreien Überlebens signifikant überlegen. Die Therapie mit Capecitabin ist äquieffektiv zur Bolus-Therapie mit 5-FU und kann zu dieser alternativ angewendet werden.
Standardtherapien der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms
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Adjuvante Therapien: Rektumkarzionom Beim Rektumkarzinom wird in Stadium I desgleichen keine adjuvante Chemotherapie gegeben, hingegen im Stadium II und III eine adjuvante Radio/Chemotherapie mit 5-Fluorouracil. Diese kann nach der NCI-Empfehlung von 1990 erfolgen. Statt der 5-FU-Bolusapplikation kann auch simultan eine niedrigdosierte 5-FU-Dauerinfusion während der Strahlentherapie erfolgen. Eine alleinige postoperative Bestrahlung ist nur in der Lage, die Lokalrezidivrate zu reduzieren, hat aber keinen Einfluss auf die Überlebensdauer und ist daher nicht indiziert. Wenn eine Strahlentherapie z.B. wegen postoperativen lokoregionären Problemen nicht durchführbar ist, sollte nach Möglichkeit zumindest die Chemotherapie verabreicht werden.
Adjuvante Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms
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Palliative Therapie: kolorektales Karzinom Das Ansprechen von metastasierten Kolon- und Rektumkarzinomen auf eine Chemotherapie ist vergleichbar. Aus diesen Gründen unterscheiden sich die therapeutischen Empfehlungen nicht und werden hier zusammen abgehandelt. Ca. 30 bis 40 % der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom haben eine fortgeschrittene oder metastasierte Erkrankung bei der Erstdiagnose. In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand und Krankheitszunahme kommt eine palliative, ambulante Chemotherapie in Frage. Sie sollte möglichst vor dem Auftreten gravierender, tumorbedingter Beschwerden begonnen werden.
Eingesetze Zytostatika: Die Gabe von 5-FU mit Folinsäure galt als Standart bis zur Einführung der Kombinationsprotokolle mit Irinotecan und Oxaliplatin. Hierbei die Applikation von 5-FU in Form einer 24-Stunden Dauerinfusion der allgemein akzeptierte Applikationsmodus. Diese Therapie zeichnet sich durch einen Überlebensgewinn, eine höhere Ansprechrate und ein besseres Toxizitätsprofil als die Bolus-Gabe von 5-FU aus. Äquipotent zur Bolus-Gabe von 5-FU sind die oralen Applikationsformen von 5-FU wie Capecitabin und Tegafur/Uracil, die eine alleinige Dauerinfusion von 5-FU ohne Modulation mit Folinsäure imitieren. Vergleichbar zum Infusionsprotokoll kommt es hierbei häufiger zum sogenannten Hand-Fuß-Syndrom. Irinotecan und Oxaliplatin zählen zu den Medikamenten, die bei
Patienten mit metastasierendem Tumorleiden eine höhere Remissionsrate
und verlängertes Gesamtüberlegen bewirken. Oxaliplatin, ein DACH-Platin der dritten Generation, wird ebenso in Kombination mit 5-FU und Folinsäure wie z.B. FUFOX oder FOLFOX, in der Erst- oder Zweitlinientherapie des metastasierten, kolorektalen Karzinoms eingesetzt. Beide Protokolle haben eine vergleichbare Wirksamkeit. Bei Progression unter, oder kurz nach der Erstlinienbehandlung sollte eine Zweitlinientherapie angeboten werden. Prinzipiell sollten alle zur Verfügung stehenden Medikamente in Erwägung gezogen werden, wobei es nicht relevant zu sein scheint, welches Kombinationsprotokoll zuerst eingesetzt wird. Orale Kombinationen (CapOx, CapIri) werden derzeit im Vergleich zur Kombinationstherapie mit den entsprechenden Infusionstherapien in Studien überprüft. Es bleibt festzuhalten, dass die „Nicht-Unterlegenheit“ im Vergleich zu infusionalen Regimen noch nicht bewiesen ist und es eindeutige Hinweise gibt, dass die orale Therapie der Infusionstherapie eindeutig unterlegen ist.
"Targeted Therapy" mit monoklonalen Antikörpern Wachstumsfaktoren scheinen eine Rolle in der Proliferation von Tumorzellen,
Angiogenese und Metastasierung kolorektaler Karzinome zu spielen. Zwei
Antikörper gegen den "Epidermal Growth Factor Receptor"
EGFR und "vascular endothelial growth factor" VEGF wurden
vielfach in klinischen Studien untersucht und erhöhen das Ansprechen
auf eine Therapie. Bevacizumab ist ein Anti-VEGF monoklonaler Antikörper, der in Kombination mit 5-FU und Folinsäure, FOLFIRI oder FOLFOX viel versprechende Erfolge zeigt. Bei nicht vorbehandelten Patienten wurden Remsissionsraten von 50 % berichtet. Mit dieser multimodalen Therapie konnte das Gesamtüberleben auf über 20 Monate erhöht werden. Cetuximab ist inzwischen als Zweitlinientherapie, Bevacizumab als Erstlinientherapie in Deutschland zur Behandlung des fortgeschrittenen, kolorektalen Karzinoms zugelassen.
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Monotherapie
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Kombinationstherapie
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| Antikörpertherapie
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Präparate/Kontakt medac verfügt über eine langjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Therapie des kolorektalen Karzinoms. Mit unserer eigenständigen Oxaliplatin-Entwicklung medoxa®, dem Natriumsalz der Folinsäure Oncofolic®, dem herkömmlichen Calciumfolinat Rescuvolin®, 5-FU medac 50mg/ml und Mitomycin medac stehen Medikamente zur Therapie zur Verfügung, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit allgemein akzeptiert sind und die sich durch langjährige Erfahrung auszeichnen. In verschieden klinischen Studien wurden und werden neue Kombinationen und Applikationsmodi speziell für eine Therapieoptimierung beim kolorektalen Karzinom untersucht und weiterentwickelt. Ausführliche Informationen zu den Anwendungsgebieten, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen finden Sie in den entsprechenden Fachinformationen von medoxa®, Oncofolic®, 5-FU medac 50mg/ml, Rescuvolin® und Mitomycin.
Für weitere Fragen steht Ihnen Herr Dr. Christoph Erdmann gerne zur Verfügung. Telefon: 04103 8006-404
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Literatur Andre T et al., N Engl J Med 350: 2343–2351, 2004 Arkenau H et al., Proc ASCO5, Abstract # 3507, 2005 Baron JA et al., N Engl J Med 348: 891-899, 2003 Compton C et al., Cancer 88:1739-1757, 2000 Cunningham D et al., N Engl J Med 351: 337–345, 2004 Douillard et al., Lancet 355:1041-7, 2000 Folprecht G, Köhne CH, Oncology 66: 1–17, 2004 Fuch CS et al., Proc ASCO 2006, Abstract # 3506, 2006 Giantonio BJ et al., Proc ASCO 2005, Abstact # 2, 2005 Grothey et al., Proc. ASCO 2001, Abstract #496, 2001 Hartung et al., Onkologie 24:457-462, 2001 Hurwitz H et al., N Engl J Med 350: 2335–2342, 2004 Kabbinavar FF et al., J Clin Oncol 23: 3697–3705, 2005 Kabbinavar FF et al., J Clin Oncol 23: 3706–12, 2005 Kelly H et al., J Clin Oncol 23: 4553–4560, 2005 Köhne CH et al., J Clin Oncol 23: 4856–65, 2005 Petrelli et al., J Clin Oncol 7:1419-26, 1989 Poon et al., J Clin Oncol 9:1967-72, 1991 Poynter JN et al., N Engl J Med 352: 2184-2192, 2005 Sandler RS et al., N Engl J Med 348: 883-890, 2003 Tournigand C et al., J Clin Oncol 22: 229–237, 2004 Twelves C et al., N Engl J Med 352: 2696–2704, 2005 Schmoll H-J, Höffken, K, Possinger K. Kompendium Internistische Onkologie. Standards in Diagnostik und Therapie. 4. Auflage. Springer; 2006 Schmoll H-J, Höffken, K, Possinger K. Kompendium Internistische Onkologie. Standards in Diagnostik und Therapie. 3. Auflage. Springer; 1999 Venook A et al., Proc ASCO 2006, Abstract# 3509, 2006 Weh et al., Ann Oncol 5:233-7, 1994
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