Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Weiterführende Informationen:

		Krankheitsbilder
		Häufigkeit – Inzidenz
		Entstehung – Pathogenese
		Krankheitsverlauf
		Diagnose
		Therapieziele
		Therapiemöglichkeiten
		Literatur

Krankheitsbilder

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind schubweise verlaufende chronisch entzündliche Darmkrankheiten. Trotz vieler neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in den vergangenen Jahren ist die Ätiopathogenese bislang nicht hinreichend geklärt, eine Heilung somit nicht möglich.

Beim Morbus Crohn handelt es sich um eine transmurale Entzündung, die den gesamten Gastrointestinaltrakt vom Mund bis zum Anus befallen kann. Die entzündlichen Veränderungen treten zumeist diskontinuierlich auf, typische Erkrankungslokalisationen umfassen das terminale Ileum und/oder das Kolon. Die Colitis ulcerosa hingegen ist eine sich kontinuierlich ausbreitende chronische Entzündung der Kolonmukosa. In Abhängigkeit vom Befall kann die Krankheit in eine Proktitis, Linksseitenkolitis, extensive Kolitis oder Pankolitis eingeteilt werden. Bei einigen wenigen Patienten kann sich auch eine Entzündung des terminalen Ileums („backwash ileitis“) entwickeln, die es erschwert, sie von einer Ileocolitis Crohn zu unterscheiden.

Das klinische Bild hängt bei beiden Erkrankungen vielfach von der Lokalisation des entzündlichen Prozesses ab. Typische Symptome sind Diarrhöen, abdominale Schmerzen, Fieber, klinische Zeichen eines Subileus oder Ileus und/oder den Abgang von Blut und Schleim. Typische klinische Manifestationen des Morbus Crohn sind zudem Fissuren, Fisteln und Abszesse. Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können zudem extraintestinale Manifestationen entwickeln. Die am häufigsten betroffenen Organe sind dabei Gelenke, Haut, Augen und das hepatobiliäre System.

Häufigkeit - Inzidenz

Für Deutschland wird die jährliche Inzidenz an Morbus Crohn und Colitis ulcerosa jeweils mit etwa 5 pro 100.000 Einwohner angegeben. Das bedeutet, dass in Deutschland mehr als 300.000 Menschen an chronisch entzündlichen Darmkrankheiten leiden. Bezüglich der Geschlechterverteilung liegt eine geringfügige Häufung von Morbus Crohn bei Frauen im Verhältnis von ca. 1,1–1,4 : 1 vor, während bei der Colitis ulcerosa Männer etwas häufiger betroffen zu sein scheinen. Beide Erkrankungen können prinzipiell in jedem Alter auftreten, auch wenn sie sich zumeist im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt erstmanifestieren. Dabei liegt die altersspezifische Inzidenz bei der Colitis ulcerosa etwa 5–10 Jahre später als beim Morbus Crohn.

Entstehung – Pathogenese

Die Ätiologie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist bis heute nicht vollständig geklärt. Das derzeitige pathogenetische Konzept sieht vor, dass beide Erkrankungen aus einem Wechselspiel von genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen entstehen. In den letzten Jahren wird zudem immer deutlicher, dass neben der Zusammensetzung der mikrobiellen Darmflora auch ein Barrieredefekt gegenüber normalen Darmbakterien, der durch primäre Störungen der angeborenen Immunität hervorgerufen wird, wesentliche Pathogenitätsfaktoren darstellen.

Krankheitsverlauf

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind chronisch rezidivierende Erkrankungen. Typisch ist ein schubweiser Verlauf, bei der klinische Aktivitätsphasen von Remissionsphasen jeweils unbestimmter Dauer unterschieden werden können. Je nach Klinik oder Therapieansprechen auf eine Steroidtherapie unterscheidet man eine rezidivierende (oder intermittierende) Verlaufsform, eine steroidrefraktäre oder -abhängige Verlaufsform sowie eine fulminante Verlaufsform.

Diagnose

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind klinische Diagnosen, die durch objektive Befunde aus radiologischen, endoskopischen und histologischen Untersuchungen ergänzt werden. In einigen Fällen ist es erforderlich, die Diagnostik im Intervall zu wiederholen. Da ein diagnostischer Goldstandard nicht existiert, müssen bei der Diagnosestellung andere entzündliche, toxische, vaskuläre, maligne und infektiöse Ätiologien einer Enteritis und/oder Kolitis ausgeschlossen werden.

Therapieziele

Behandlungsziele bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind die rasche Induktion einer steroidfreien Remission sowie die Prävention von Erkrankungs- und Therapiekomplikationen (Remissionserhalt). Die Therapie richtet sich dabei nach dem Schweregrad, dem Ausbreitungsmuster der Erkrankung, dem Ansprechen auf vorangegangene Therapien sowie der individuellen Patientensituation.

Therapiemöglichkeiten

Für die Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen werden in erster Linie Medikamente eingesetzt. Diese werden im Folgenden kurz dargestellt.

Aminosalicylate

5-Aminosalicylsäure (Mesalazin) sowie Sulfasalazin sind u. a. Inhibitoren der Prostaglandin- und Leukotriensynthese und besitzen darüber hinaus schwache immunsuppressive Eigenschaften. Sie wirken im Darmlumen lokal antiinflammatorisch. Mesalazin gibt es in verschiedenen systemischen und topischen Applikationsformen. Aminosalicylate können zur Remissionsinduktion bei geringen bis mäßiggradigen Schüben sowie zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.

Glukokortikoid-Präparate

Kortikosteroide binden an den zytoplasmatischen Glukokortikoidrezeptor und üben darüber eine Vielzahl antiinflammatorischer Wirkungen aus. Aufgrund ihrer hohen antientzündlichen Potenz sowie ihres raschen Wirkeintritts innerhalb von Tagen stellen sie einen unverzichtbaren Bestandteil für die Therapie in akuten Situationen dar. Sie werden insbesondere bei Schüben mit mäßiggradiger bis schwerer Aktivität eingesetzt.

Immunsuppressiva

Haupteinsatzgebiet der Immunsuppressiva ist der steroidrefraktäre oder -abhängige Verlauf. Auch stellen sie eine Option zur Therapie von Fisteln dar.

Azathioprin und 6-Mercaptopurin wirken als Purinanaloga zytostatisch. Ihre immunsuppressive Wirkung wird dabei insbesondere durch Hemmung der Lymphozytenfunktion erzielt. Azathioprin wird üblicherweise in einer Dosierung von 2 bis 2,5 mg/kg Körpergewicht oral eingenommen; die empfohlene Dosierung von 6-Mercaptopurin beträgt 1 bis 1,5 mg/kg Körpergewicht. Therapieeffekte stellen sich in der Regel frühestens nach 8–12 Wochen ein.

Methotrexat stellt eine Alternative zu Azathioprin und 6-Mercaptopurin dar. Es wird wöchentlich vorzugsweise parenteral in einer Dosierung von 15–25 mg verabreicht. Der Wirkungseintritt ist nach 4–8 Wochen zu erwarten.

TNF-alpha Blocker

Neutralisierende monoklonale Antikörper gegen Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNFα) greifen in die proinflammatorische Kaskade ein und können somit den Entzündungsprozess unterbinden. Die Wirkung setzt häufig bereits innerhalb der ersten beiden Therapiewochen ein. Mit Infliximab steht ein intravenös zu applizierender TNFα-Inhibitor zur Verfügung, Adalimumab wird subkutan verabreicht. Auch TNFα-Inhibitoren werden vorzugsweise bei steroidrefraktären oder -abhängigen Verläufen sowie zur Fisteltherapie eingesetzt.

Antibiotika

Metronidazol und Ciprofloxazin können zur Behandlung von Fisteln eingesetzt werden, insbesondere bei perianaler Lokalisation. Nach Absetzen der Antibiotika kommt es jedoch vielfach wieder zu einem klinischen Rezidiv. Außerdem werden sie gelegentlich mit anderen Medikamenten (s. o.) in der Schubtherapie eingesetzt.

Eine chirurgische Intervention im Rahmen einer Colitis ulcerosa ist insbesondere bei Patienten mit lebensbedrohlichen Komplikationen wie Perforation, refraktärer Darmblutung oder toxischem Megakolon indiziert. Elektive Operationen sind bei Patienten mit Dysplasien oder Malignomen, einem refraktären Erkrankungsverlauf oder bei Unverträglichkeit einer Langzeitimmunsuppression oder anderer medikamentöser Therapien angezeigt. Spezifische Operationsindikationen beim Morbus Crohn umfassen die Bildung von fibrotischen Strikturen, die mit einem partiellen oder kompletten Darmverschluss einhergehen, abdominale Abszesse sowie bestimmte Fistelformen.

Eine spezielle Diät für chronisch entzündliche Darmerkrankungen gibt es nicht. Die Beschwerden bei akuter Entzündung können jedoch durch eine vorübergehende diätetische Umstellung auf eine ballaststoffarme Kost gelindert werden. Vielfach kommt es auch zu Unverträglichkeiten gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln. Bei längerem Krankheitsverlauf kann es zu Mangelernährung kommen. Hier ist dann eine ergänzende Ernährungstherapie sinnvoll.

Literatur

Hoffmann J. C. et al.: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Thieme-Verlag, Stuttgart 2004

Stange E. F.: Colitis ulcerosa – Morbus Crohn. Uni-Med-Verlag, Bremen 2009

Baumgart D. C.: Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch Arztebl Int 2009; 106:123–33

Caspary W. F., Stein J.: Darmkrankheiten. Springer-Verlag, Berlin 1999